1. Instelling/praktijk
Vul hier de naam van uw instelling/praktijk in *

2. Patiënt ID
Voer de patiënt-ID in *

Geef aan om welke meting het gaat *

3. Leeftijd patiënt *

4. Geslacht patiënt *

5. Diagnose *

6. BMI (kg/m2) *

7. Handknijpkrachtmeter – screening spierkracht
Voer de score in

Geef het percentiel aan

8. Kuitomvangmeter – screening spiermassa
Voer de score in

Geef het percentiel aan

9. BIA-meter – screening spiermassa
Voer de score in

10. Voorschrift medische voeding
Vul de merknaam van de voorgeschreven medische voeding in (indien van toepassing)

11. Heb je naast de hierboven genoemde screeningtools nog andere tools gebruikt? (Bv. SNAQ, MUST, Sarc-f vragenlijst)

Vul hier de naam van de screeningtool

Vul hier de score van de screeningtool in

12. Heb je nog overige opmerkingen?